Otázka otázek: Existuje stále naděje na účinné a relativně rychlé řešení?

Jediná smysluplná cesta řešení současné pandemické situace spočívá v marginalizaci viru, a to všemi dostupnými prostředky.

Pokud nic neuděláme, překročíme v nejbližší době kapacitu našeho zdravotního systému, na jejíž samé hranici se nacházíme. Na západě naší země už se tak stalo: pacienti ve vážném stavu se převážejí i stovky kilometrů do nemocnic po celé republice. Podle zpráv lékařů dochází už teď k prioritizaci těch, kteří dostanou nejlepší možnou léčbu, a těch, kteří ne. Dle serveru hlidacstatu.cz  v Praze k 18.2. zbývalo méně než 5 % lůžek intenzivní péče, konkrétně 47. V celé zemi je to 14 % a rychle jich ubývá. „Jasně říkám, že pokles rezervní kapacity na deset procent znamená, že se systém jako celek fakticky dostal na konec své kapacity,“ uvedl zodpovědný náměstek MZČR Vladimír Černý. V tu chvíli podle ministra zdravotnictví Jana Blatného budeme uvažovat o aktivaci zahraniční pomoci. Podle něj je však taková pomoc spíše symbolická: „jsou potřeba tisíce lůžek jednotek intenzivní péče, nikoliv desítky nebo stovky, které by mohlo poskytnout zahraničí.“ 

O tom, že je nyní třeba přitvrdit, není pochyb. Přesto však stojíme na křižovatce. Stále totiž máme dvě možnosti. Můžeme přibrzdit epidemii jen do té míry, aby se předešlo kolapsu zdravotnictví, a pak se vrátit k dosavadní strategii „balancování na hraně katastrofy“, patrně s nadějí, že dosáhneme kolektivní imunity. Případně můžeme zvolit strategii, která je podle našeho názoru jediná smysluplná; a tou je marginalizace viru.

Strategie spoléhající na přirozenou imunitu jsou nesmírně riskantní. Na brzké dosažení kolektivní imunity se nemůžeme spoléhat, protože nevíme, ani kolik lidí je již v současnosti imunizováno ani jak dlouho imunita po prodělání nemoci vydrží. Dalším zdrojem nejistoty jsou mutace viru, proti nimž získaná imunita nemusí fungovat. Může se tak lehce stát, že pokud se epidemii ponechá volnost, bude vir zabíjet periodicky v podobné intenzitě. Podobně tomu bylo v brazilském městě Manaus, kde bylo podle odhadů loni v létě dosaženo přirozené imunizace. Nemocnice v Manausu jsou dnes ale přeplněné znovu.

Prvním krokem – a také zásadním “zádrhelem” této marginalizační strategie je co nejpřísnější uzávěra a omezení společenské aktivity. Znamená to zpřísnit stávající opatření: k zavřeným školám přidat podniky, omezit průmyslovou výrobu a úplně zavřít administrativní a kancelářský provoz. Je jasné, že ztráty vzniklé opatřeními je nutno kompenzovat.

Bude to bolestivé a nebude to zadarmo. Je to ale podle našeho názoru jediná alternativa, která nám zbývá. Je to alternativa, která je sama o sobě mnohem méně bolestivá než ta, která nás čeká, pokud neuděláme nic. Omezíme raději na několik týdnů provoz výrobních podniků, nebo budeme v přímém přenosu sledovat, jak přetékají nemocnice se všemi důsledky, které to nese?

Je to jediná alternativa, kde existuje světlo na konci tunelu: mohli bychom se dostat na nízké stovky nakažených a mohli bychom začít uvolňovat i ta plošná opatření, se kterými žijeme se zbytečnými přestávkami od loňského října. Děti by se mohly bezpečně a dlouhodobě vrátit do škol, mohly by se otevřít obchody. Řešením není ani “uvědomělý přístup každého z nás místo dalších restrikcí,“ podle strategie, kterou oznámil ministr Blatný na tiskové konferenci 17.2. Předpokládat, že se lidé začnou chovat zodpovědněji ve chvíli, kdy se bez dalšího prostě zruší některá z platných opatření, je absurdní. Podle dat PAQ research z longitudinálního výzkumu Život během pandemie, koreluje počet rizikových kontaktů respondentů s množstvím aktivit, které vykonávají a tak i s nastavenými plošnými opatřeními. Uvolnění plošných restrikcí přirozeně zvýší šíření infekce.

Především však, i kdyby se lidé začali chovat zodpovědněji, nepomůže nám to ve stávající situaci a nemocnice se přeplní stejně. Hlavní příčinou nárůstu šíření covid-19 totiž není změna v chování lidí, ale šíření mnohem nakažlivější “britské” mutace B.1.1.7. I kdybychom se prostě jen začali chovat zodpovědněji, museli bychom se chovat zodpovědněji zhruba o třetinu (B.1.1.7 je jeden a půlkrát nakažlivější), abychom jenom vyrovnali efekt rozšiřování britské mutace.

A i kdyby se nám to podařilo, neuvolnili bychom opatření, změnili bychom chování, vykompenzovali tím efekt B.1.1.7 a udrželi bychom úroveň epidemie na stávající úrovni, byli bychom pořád na hraně kapacit zdravotního systému. Znamenalo by to, že každý den zbytečně zemře přes sto lidí. Každý den na našem území spadne neviditelné letadlo s českými občany. Prostor pro uvolňování plošných restrikcí se bude další měsíce až do léta blížit nule.

Proč počty rostou?

V posledním týdnu začaly počty nakažených poměrně dramaticky růst. Podle ministra Blatného je na vině především individuální porušování platných plošných opatření. “Plošná opatření nefungují, když nejsou dodržována na individuální úrovni.” Náměstek Černý z toho vyvozuje, že “nedodržování základních opatření je tak velké, že rozvolňování nebude mít na nemocnice zásadní vliv.” 

Dodržování opatření je podstatné pro jejich účinnost, není však hlavním faktorem, který by vysvětloval současný nárůst šíření covid-19 v ČR. Dle analýz 20-25 % PCR testů, které v ČR provedla firma DIANA Biotechnologies, je v současné době podíl nakažlivější mutace B.1.1.7 sedmdesátiprocentní. Proto – a také vzhledem k tomu, že počty rizikových kontaktů spíše stagnují, jak je vidno z následujícího grafu – jde nynější nárůst na vrub nástupu nové mutace spíše než nedodržování opatření.

To, jak velký onen nárůst do budoucna bude, je dnes těžko určit. Václav Navrátil, CEO Diana Biotechnologies, tvrdí, že nejpozději na přelomu února a března lze očekávat, že oproti stavu z minulého týdne dojde ke zdvojnásobení nových případů i při zachování současných opatření.

U podobných předpovědí je vždy na místě opatrnost. Přesto je vzhledem k tomu, že již teď je zdravotnictví na pokraji své kapacity, zcela jisté, že bude potřeba dalších opatření. Alternativou by byl kolaps zdravotnictví, který je naštěstí v západních společnostech stále ještě tabu. Nelze přitom předpokládat, že navrhované posílení osobní ochrany (respirátory a nebo dvojité roušky) bude dostatečné.

Marginalizace 

Samozřejmě je možné v této situaci jen přibrzdit a, hned poté, co se zdravotnictví trochu uleví, dál balancovat na hraně katastrofy. Přesto se – jakkoli jsme si vědomi obrovské zátěže, kterou plošná opatření pro obyvatele představují – domníváme, že daleko lepší je radikální řešení. Prvním krokem tohoto řešení je krátkodobé snížení kontaktů, nepopulárně nazývané lockdown, následované nekompromisním udržováním epidemie na snížené úrovni. Rozhodnout o tom přísluší politikům; my se zde pouze pokusíme přinést argumenty, že jde o jediné možné řešení.

V první řadě je toto řešení výrazně humánnější. Dosavadní konstantní, přibližně osmitisícový, přírůstek nakažených znamená konstantní pěti- až šestitisícové zatížení nemocnic a neúprosně generuje více než stovku úmrtí denně. I kdyby se nějakým zázrakem podařilo zastavit současný nárůst a nové mutace čísla dále nezhoršovaly, nebude situace v řádu několika měsíců, než se projeví účinek vakcinace, o mnoho lepší.

Pokud by se naopak po dobu jednoho měsíce (šesti reprodukčních cyklů viru) podařilo snížit R na 0,8, na konci této doby by se epidemie zmenšila na 0.8^6 = 0.26, tedy na čtvrtinu, což by znamenalo nárůst 2 000 denně, 1 500 lidí v nemocnicích a 25-30 mrtvých denně. Pokud – a to je nesmírně důležité – se podaří dosaženou úroveň udržet, bude velká většina z pacientů starších 80 let ušetřených smrti skutečně zachráněna, protože se dočkají vakcinace. A není třeba zdůrazňovat, že nemocnice v tom případě budou moci obnovit péči, kterou nyní nejsou schopny poskytovat.    

Z hlediska ekonomického jde o tradeoff. V prvním případě (balancování na hraně) bezprostředně platíme za udržování R=1, v případě lockdownu jsou po měsíc náklady (nejspíš výrazně) vyšší, přičemž i dále je pak nutno udržovat R=1. Lockdown je tedy bezprostředně dražším, a proto tolik nepopulárním řešením. Na druhé straně odpadají náklady plynoucí z přetíženého zdravotnictví a navíc může být udržování R=1 při menší epidemii výrazně levnější (budeme o tom mluvit dále). A opět: zdaleka nejhorší variantou – která u nás bohužel opakovaně nastala – by bylo, pokud by čísla opět vystoupala, protože na základě zákona o klesajícím marginálním užitku je levnější držet R=1 než velice draze brzdit a pak s mírnou úsporou rozvolňovat. 

Proto, aby strategie marginalizace fungovala, je potřeba zvolit optimální soubor různých druhů opatření, jimiž se s přihlédnutím k místní situaci nyní budeme zabývat.

Fungují plošná opatření?

V poslední době stále častější názory, že plošná opatření nejsou pro potlačení epidemie účinná, se nezakládají na pravdě. Existuje rozsáhlý vědecký konsensus, že fungují (viz například zde). Co se týče naší situace, následující graf zobrazuje závislost čísla R na míře omezení kontaktů dva týdny předtím. Číslo R je odhadnuté stejnou metodikou jako v indexu rizika systému PES a míra omezení kontaktů je zjišťována agenturou PAQ. 

Restrikce kontaktů, zobrazená na podélné ose, je upravena o přirozenou imunizaci (optimisticky předpokládáme, že je imunní trojnásobek oficiálně hlášených nemocných) Popisky u jednotlivých bodů znamenají čísla týdnů, kdy bylo měřeno R, za lomítkem je stupeň systému PES, platný před dvěma týdny. Z grafu jasně vyplývá závislost vývoje epidemie jak na restrikci kontaktů, tak na stupni opatření. Body odpovídající stupni 3 jsou nejvíce vpravo, body odpovídající číslu čtyři o něco více vlevo, obojí zřetelně vpravo od pětkových bodů. To, že se systém pohybuje na dvou přímkách, lze přisoudit příchodu nových mutací, které zvýšily základní reprodukční číslo R0. Nárůst R v 52. až 1. týdnu lze ještě přičíst nástupu antigenních testů. V dalších týdnech, kdy se počty testů stabilizovaly, by už R mělo indikovat nárůst opět správně.

Na základě těchto dat můžeme s velkou mírou jistoty předpokládat, že uvolnění opatření v současné chvíli by vedlo k dalšímu nárůstu R vysoko nad hodnotu jedna, tedy nárůstu nakažených a úměrnému nárůstu hospitalizovaných a mrtvých. 

Pokud máme R naopak snižovat, je otázkou, jak toho docílit. V odborné literatuře jsou diskutovány následující základní oblasti, ve kterých se odehrávají rizikové kontakty: domov (cca 30-40 %), práce (10-20 %), škola (10-20 %) volný čas (15-20 %) a ostatní (10-20 %), viz například zde. Kontakty v hromadné dopravě tvoří překvapivě malé procento (méně než 5 %), proto tvrdíme, že zavedení respirátorů v MHD nebude mít větší vliv. 

V současné době jsou výrazně omezeny, ať už pomocí restrikce kontaktů či osobní ochrany, všechny zmíněné oblasti kromě kategorií domov a práce (dle výzkumu PaQ pouze 13 % lidí pracuje plně z domova). Kontakty v první oblasti lze omezit jen do určité míry, pomocí zákazu návštěv domácností, který ovšem nebude pravděpodobně příliš dodržován. Jako nezbytné se proto jeví zásadní omezení pracovních kontaktů, konkrétně nařízení home office. Alternativou práce z domova by bylo jen uzavření provozu, pokud nepatří do základní infrastruktury (s ohledem na značné ekonomické důsledky tohoto kroku by se postupně mohlo stát alternativou důsledné testování na pracovištích).

Jak vyplývá z bleskové analýzy společnosti PAQ, maximalizace home office by mohla vést k redukci současného průměru 13 kontaktů týdně (nad 5 minut) maximálně o 1,5. S dalším omezením v oblasti mimopracovních sociálních kontaktů (zákaz návštěv domácností, rekreace mimo bydliště, zákaz setkávání se s více než dvěma lidmi atd.) je spojena možná redukce dalších v průměru 3 kontaktů. Větší efekt pak přináší pouze celková redukce pracovních kontaktů, která by znamenala redukci až o 60 % ze současného stavu.

Tyto odhady jsou ovšem maximalistické; v oblasti rodiny a volného času počítají s vysokou mírou dodržování opatření a v případě práce nepočítají ani se zachováním nezbytných provozů. Realističtější scénář zahrnuje nižší míru dodržování a omezení provozů kromě nezbytných, případně eliminaci epidemiologicky rizikových kontaktů povinným testováním v průmyslových podnicích. 

Při předpokladu 60% efektivity těchto restrikcí lze ze změny struktury kontaktů hrubě odvodit očekávanou změnu R. Pokud tedy za současného stavu a po převládnutí nové mutace viru je hodnota R okolo 1,3, zavedení home office a omezení rodinných a volnočasových aktivit by znamenala přibližně R=0.9 až 1, zatímco přísnější varianta počítající se zahrnutím redukce pracovišť na hodnotu R=0.75 až 0.85. 

Je nutno upozornit na to, že jde o velmi hrubé předpovědi, protože do hry zde vstupuje mnoho neznámých faktorů. Může jít o podobu daných kontaktů nebo vliv šíření nepřímo navázaný na mezilidské kontakty (aerosoly v prostředí) apod. V každém případě je ale nutné, aby opatření kromě kontaktů v rámci rodin redukovala i pracovní kontakty. Alternativou je epidemiologická bezrizikovost pracovních kontaktů, kterou lze zajistit povinným testováním, nošením respirátorů apod. Potenciál další redukce kontaktů ve volnočasové oblasti je proti pracovní oblasti velice omezený a je ze značné míry již vyčerpán. Tato zjištění jsou v souladu s (jakkoli neúplnými) daty ÚZIS o šíření viru, které v případě lokalizace probíhá nejčastěji v rodinách či na pracovištích. 

Vakcinace: významná pomoc, nikoliv však samospásné řešení

Novou nadějí v boji s pandemií je vakcinace, přestože ani ta není zázračně rychlým řešením. Dostupné vakcíny se jeví jako účinná ochrana proti úmrtí a těžkému průběhu, nicméně náběh dopadů vakcinace na vývoj epidemie je relativně pomalý. Důvodem jsou zejména dosavadní malé dodávky vakcín, ale i logistické problémy.

Klíčová skupina 80+, u níž je velmi vysoké riziko úmrtí na COVID, je k 20.2. naočkována první dávkou pouze ze 32 % (cca 140 tisíc osob), druhou dávku dostalo 14 % z řečeného podílu (cca 63 tisíc osob). V lednu bylo každý týden aplikováno v průměru 66 tisíc dávek, únorový týdenní průměr dosahuje již téměř 90 tisíc dávek. Budeme-li předpokládat platnost současného plánu dodávek, toto číslo dále poroste, viz následující grafy.

Pokud dovedeme držet krok s dodávkami a navýšit kapacity očkovacích míst tak, abychom každý týden aplikovali až 95 % příchozího objemu dodávek, můžeme mít současně

• k 7.4. naočkováno 80 % skupiny 80+ druhou dávkou
• k 26.4. naočkováno 80 % skupiny 65-79 (1,3 milionu osob) první dávkou a k 17.5. druhou 
• k 30.6. naočkovány obě výše zmíněné skupiny ze 100 % oběma dávkami a vedle toho i 19 % zbylé populace (cca 1,6 milionu osob) první dávkou 

Vliv vakcinace na epidemii jako celek je však v těchto počátečních fázích malý.  Následující grafy ukazují výsledky naší předběžné analýzy dopadů očkování, kdy uvažujeme dva scénáře. Optimistický scénář znamená důslednou prioritizaci nejstarší věkové kohorty a hladkou distribuci vakcín, pesimistický počítá s tím, že polovina vakcín je distribuována osobám v produktivním věku (zdravotníkům apod.) a dodávky se zdržují. V obou případech jsme předpokládali, že epidemie nebude příliš brzděna dalšími nefarmaceutickými opatřeními, ale bude udržována na konstantním stavu 5-10 tisíc nových detekovaných případů denně. Je jasně vidět, že i když obě strategie relativně rychle začnou zachraňovat životy, vliv na utlumení epideme je velice pomalý a ze začátku téměř zanedbatelný.

Testování a trasování

Testování a trasování mají tu výhodu, že plošně nezasahují celou společnost. Bohužel však jejich potenciál není u nás dostatečně využit z několika důvodů. Za prvé je zde nedůvěra společnosti ve funkčnost trasování. Jakkoliv má tato nedůvěra historické opodstatnění, v současnosti funguje díky profesionálním call centrům trasování poměrně dobře (trasovači se dnes dovolají 80 % pozitivních a 95 % rizikových kontaktů do 24 hodin, viz monitoring trasování na stránkách BISOP). Druhým problémem je, že tato call centra nemohou vystavovat elektronické žádanky na PCR-test. Věříme, že kdyby dostal každý detekovaný např. pět poukázek na PCR testy, které by mohl rozdělit mezi své kontakty, podařilo by se nám odchytit podstatně více významných kontaktů.

Svého potenciálu tak nedosahuje ani  testování, protože se lidé s příznaky z různých důvodů nenechají testovat, ani trasování, kdy nakažení hlásí hygieně průměrně jeden rizikový kontakt. Výsledkem je, že, dle odhadů Masarykovy Univerzity a nezávisle výhkumu PAQ, více než polovina nemocných není detekována.

Problém trasování tkví zejména v tom, že nakažení, pokud jsou vůbec otestováni a dostanou se do oficiální evidence, ani zdaleka nepřiznají všechny své rizikové kontakty. Průměrně hlásí jeden, ačkoli dle PAQ se skutečný průměr pohybuje okolo tří až čtyř (v současné době lidé hlásí šest rizikových kontaktů bez roušky týdně, pro trasování jsou důležité dva dny před příznaky).

Lidé se testování a trasování vyhýbají zejména z ekonomických důvodů, protože jak izolace, tak karanténa znamenají pokles příjmů. Další náklady pak vytvářejí pro zaměstnavatele, který dle současné legislativy proplácí první tři dny nemocenské (karenční doba). I samotný proces trasování by měl být reformován. Věci by jistě pomohlo, kdyby se úřední postup změnil na pečovatelský: pracovníci trasování by mohli volat opakovaně, dotazovat se na stav nemocných, jejich potřeby či nejasnosti. Doporučené postupy rozhovorů by měly projít oponenturou ze strany psychologů tak, aby účinně směřovaly k co největší efektivitě trasování. 

Totéž platí o testování: pokud by se testovací kapacity, které jsou dosud využité pro indikované testy, podařilo přesměrovat do cíleného preventivního v různých rizikových oblastech, znamenalo by to další snížení reprodukčního čísla. Tomuto cíli by jistě pomohla větší dostupnost testování. Minimem by měly být PCR testy zdarma pro každého a podpora testování ve firmách. 

Není třeba připomínat, že čím efektivněji by testování a trasování fungovalo, tím více by se mohla uvolňovat nepopulární plošná opatření.

Eva Blechová

Luděk Berec (PřF JU a Biologické centrum AV ČR)

Jakub Drbohlav

Rozálie Horká

Pavel Hroboň (Advance Healthcare Management Institute)

Eva Hromádková (ČNB a CERGE-EI)

René Levínský (CERGE-EI)

Roman Neruda (ÚI AV ČR)

Lenka Přibylová (PřF MU)

Jan Trnka (3. lékařská fakulta UK)

Vít Tuček  (PMF University of Zagreb, MFF UK)

Josef Šlerka (FF UK)

Martin Šmíd (ÚTIA AV ČR)

Petra Vidnerová (ÚI AV ČR)

Jakub Weiner (Siesta Labs)