Monitoring očkování: očkování dětí ve skupině 5–11 po prvním měsíci

Shrnující body:

Očkování dětí ve věku 5 až 11 let proti covid-19 bylo v Česku oficiálně spuštěno před měsícem. Stalo se tak téměř rok poté, kdy byl zahájen očkovací program dospělých a půl roku od zahájení očkování starších dětí ve věku 12 až 16 let. Dětský očkovací program tak do určité míry navazuje na zkušenosti, které byly získány s předchozím očkováním dospělých a dospívajících. Přesto si s sebou nese některé obtíže, které se objevily už v minulosti, jak po stránce logistiky, organizace i komunikace. I vzhledem k silným emocím, jež vakcinaci dětí proti covid-19 provází, se tak stalo svého druhu výzvou, jak pro zapojené instituce, včetně odborných, tak očkující lékaře i samotné rodiče zvažující očkování svých dětí. 

Rozhodující pro zahájení dětského očkovacího programu je schválení vakcíny proti covid-19 pro použití v této věkové kategorii ze strany lékových regulátorů a případně národních odborných autorit. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léků (FDA) schválil vakcínu Pfizer/BioNTech pro použití u dětí ve věku 5 až 11 let 29. října 2021, Evropská léková agentura (EMA) pak 25. listopadu 2021. Různé státy pak volí různé strategie při realizaci vlastních očkovacích programů dětí proti covid-19.

Nejdéle běží očkovací programy dětí proti covid-19 v USA a v Izraeli, kde byly spuštěny v listopadu loňského roku. Obě země, obdobně jako Německo, Rakousko nebo Slovensko, plošně od prosince 2021 očkují všechny děti této věkové kategorie. Odlišnou strategii volí Francie a Velká Británie, kde v současnosti očkují pouze děti z rizikových skupin ohrožené vážným průběhem infekce. Jedním z důvodů pro vakcinaci v obou zemích je, že dítě žije v domácnosti s osobou, která je vzhledem ke svému zdravotnímu stavu ohrožená těžkým průběhem infekce. V současnosti ve Velké Británii probíhá jednání o případném rozšíření očkovacího programu pro všechny dětí ve věku 5 až 11 let. Do poloviny prosince 2021 bylo v USA podáno více než 8,7 milionů dávek. Alespoň jednu dávku očkování pak do 5. ledna 2022 dostalo 25 % amerických dětí tohoto věku s tím, že proočkovanost se liší mezi jednotlivými státy a pohybuje se od 8 do 57 %. Do 13. ledna 2022 dostalo v Izraeli alespoň jednu dávku vakcíny 23,8 % dětí této věkové skupiny.

Proč očkovat děti?

I když covid-19 představuje pro děti ve srovnání s dospělými menší ohrožení, neznamená to, že by se jednalo onemocnění, které je pro děti školního věku bez rizik. Pro vakcinaci této věkové skupiny existuje dostatek podložených odborných argumentů. Současně již země jako USA nebo Izrael naočkovaly významnou část věkové kohorty a zveřejňují data o svém vakcinačním programu. Americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) zdůrazňuje, že také děti mohou mít velmi vážný průběh onemocnění covid-19, trpět krátkodobými i dlouhodobými následky po prodělání a také v důsledku infekce zemřít. Covid-19 se v USA dokonce stal jednou z 10 nejčastějších příčin úmrtí u dětí ve věku 5 až 11 let. Tato rizika se týkají i dětí, které před nákazou neměly žádné zdravotní potíže. Izraelské ministerstvo zdravotnictví pak uvádí, že na 900 nakažených dětí připadá 1 nemocné, které musí být v důsledku infekce hospitalizováno. 

American Academy of Pediatrics a Children’s Hospital Association upozorňují, že v současnosti dochází v USA k prudkému nárůstu počtu případů covid-19 u dětí a bohužel i prudkému nárůstu hospitalizací dětských pacientů s touto infekcí. Podle dat z jednotlivých amerických států pak 0,1 až 1,6 % nemocných dětí musí být v důsledku covid-19 hospitalizováno. Izraelské ministerstvo zdravotnictví pak uvádí, že na 900 nakažených dětí připadá 1 nemocné, které musí být v důsledku infekce hospitalizováno

Podle českých údajů ministerstva zdravotnictví počet dětských případů i podíl dětí na celkovém počtu pacientů na podzim 2021 prudce vzrostl, především kvůli vysoké infekčnosti cirkulující varianty a nízké proočkovanosti dětí. Ke dni 6. 12. 2021 bylo v České republice zachyceno téměř 330 tisíc případů nemoci covid-19 u dětí mladších než 15 let. Ve věkové kategorii 0 až 14 let bylo hospitalizováno 1 250 dětí v důsledku covid-19 a 8 dětí od začátku pandemie žel zemřelo. 

Současně bylo u nás zdokumentováno více než 250 případů velmi závažného dětského multi-systémového zánětlivého onemocnění (PIMS-TS). Průměrný věk nemocných byl 8 let. U více než 90 % dětí s touto komplikací přicházející po prodělání infekce covid-19 bez ohledu na její předchozí závažnost se objevuje postižení srdečního svalu. Naprostá většina případů PIMS-TS pak vyžaduje hospitalizaci na jednotce intenzivní péče a zhruba 1 až 2 % takto postižených dětí umírá. 

Smyslem vakcinace dětí obdobně jako u dospělých je zabránit těžkému průběhu onemocnění covid-19 a následným komplikacím. Proto také existuje společné odborné doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP, České pediatrické společnosti ČLS JEP, Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP, Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR a Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP k vakcinaci dětí 5 až 11 let proti covid-19. Podle něj by měly být očkovány děti starší 5 let, včetně případů, kdy dítě prodělalo infekci covid-19 v minulosti. Očkování této dětské věkové kategorie doporučuje jako nástroj před zabráněním vážného průběhu onemocnění covid-19 také Evropské středisko pro prevenci a kontrolu nemocí, mimo jiné i na základě registrace očkovací látky pro tuto skupinu ze strany Evropské lékové agentury. 

Jak české odborné doporučení, tak izraelské ministerstvo zdravotnictví i americké CDC, upozorňují i na sociální dopady vakcinace dětí. Přesněji, že se jedná o jeden ze způsobů, jak umožnit dětem bezpečnou školní docházku a běžný sociální život bez větších omezení. Tento aspekt pak zdůrazňuje také Česká pediatrická společnost ČLS JEP ve svém vlastním stanovisku k očkování. Všichni citovaní aktéři zároveň vnímají vakcinaci dětí jako jeden z nástrojů, jak příznivě ovlivnit epidemickou situaci v zemi, protože právě tato věková skupina se významně podíli na cirkulaci viru v populaci.

Očkování proti covid-19 je pro děti bezpečné

Americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) upozorňuje, že používané vakcíny proti onemocnění covid-19 (jak pro děti, tak dospívající i dospělé) prošly a stále prochází vůbec nejpřísnějším bezpečnostním monitoringem v americké historii vakcinace. Konkrétně v USA bylo do poloviny prosince 2021 podáno více než 8,7 milionů dávek dětem ve věku 5 až 11 let a neobjevily se žádné závažné reakce v souvislosti s vakcinací. Analýzou 42 tisíc hlášení o výskytu nežádoucích událostí po očkování (pozn. autorů – cokoliv, co nastane v časové souvislosti po očkování) bylo zjištěno, že v 97,6 % se jednalo pouze o mírné reakce, nejčastěji v podobě bolesti v místě vpichu, horečky a bolesti hlavy. 

Obavy rodičů vyvolává možné spojení očkování proti covid-19 s výskytem myokarditidy (zánětem srdečního svalu) a perikartidy (zánět osrdečníku). V USA se po podání více než 8 milionů dávek vakcíny u dětí ve věku objevilo 11 případů myokarditidy, z toho 7 dětí se již uzdravilo a zbývající 4 děti se zotavovaly v době vzniku zprávy. Izraelské ministerstvo zdravotnictví vysvětluje, že vzácné případy myokarditidy po očkování jsou mírné, příznaky samy odezní bez dalších následků. Nicméně onemocnění covid-19 je spojeno s 6x vyšším rizikem rozvoje myokarditidy a současně infekce samotná může znamenat dlouhodobé poškození srdce. 

Na základě dostupných dat je tak možné konstatovat, že očkování proti covid-19 je pro děti ve věku 5 až 11 let prokazatelně bezpečné. Přínosy vakcinace převažují nad velmi malými riziky, které jsou s ní spojené. 

Klíčová pro úspěch vakcinace je komunice s lékaři i rodiči

Jakékoliv očkování dětí je přirozeně spojeno s obavami rodičů, které je však možné zmírnit nebo dokonce zcela odstranit vhodnou komunikací. Zásadní roli v tomto ohledu mají praktičtí lékaři pro děti a dorost, ať již ve své ordinaci sami proti covid-19 očkují, či nikoliv. Klíčové postavení pediatrů v (komunikační) podpoře očkování vnímá také American Academy of Pediatrics. Pro rodiče jsou důvěryhodným zdrojem informací a přirozenou odbornou autoritou, proto se na ně obrací se svými dotazy ohledně vakcinace. Cenné z hlediska podpory vakcinace jsou také jejich osobní zkušenosti s očkováním vlastních dětí.  

Aby tuto svou funkci mohli plnit, potřebují odpovídající podporu, a to jak po stránce odborné, tak komunikační. V České republice mají očkující lékaři k dispozici společné doporučení pěti odborných společností, ze kterého mohou vycházet ve své praxi, nicméně v současnosti neexistuje „komunikační manuál“ či „argumentační banka“, které by mohli pediatři využít při rozhovorech s rodiči. Webové stránky Ministerstva zdravotnictví ČR věnované očkování proti covid-19 se pak vakcinaci mladších dětí vůbec nevěnují a komunikace úřadu se soustředí na organizační aspekty vakcinace. Pravděpodobně tak dochází k situacím, kdy rodiče při hledání informací narazí spíše na materiály zpracované odpůrci vakcinace vytvořené s cílem ovlivnit jejich rozhodování.

Jednou z cest podpory pediatrů pro rozhovory s rodiči je aktivní komunikace ze strany odborné společnosti a případně dalších institucí, kdy mají k dispozici jak odborná doporučení, tak srozumitelně zpracované nejčastější otázky a odpovědi k očkování. Touto cestou šel například Izrael. Americké CDC pak vytvořilo komunikační manuál pro zdravotníky k očkování dětí proti covid-19. Smyslem této podpory je zjednodušit komunikaci mezi zdravotníky a rodiči a zároveň zdravotníky předem připravit na možné konfliktní situace. 

Důležitá je také přímá a srozumitelná komunikace ze strany odborných/veřejných institucí směrem k široké veřejnosti. American Academy of Pediatrics oslovuje rodiče, a vysvětluje například bezpečnost a účinnost vakcín, praktický postup při očkování nebo odpovídá na otázky ohledně vakcinace po prodělání onemocnění. V České republice pak aktivně o očkování (nejen dětí) proti covid-19 komunikuje i na sociálních sítích nezisková organizace Medici PRO Očkování, která se snaží nabízet srozumitelné informace v souladu s medicínou postavenou na důkazech. 

Logistika očkování dětí 5 až 11 let proti covid-19 v Česku a v zahraničí

Vlastní vakcinace dětí ve věku 5 až 11 let proti covid-19 probíhá v očkovacích centrech, ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD) a také ji nabízí mobilní očkovací týmy. Důraz je pak kladen na vakcinaci v ambulancích PLDD. V praxi ale existují regionální rozdíly v dostupnosti očkování, které se projevují v rozdílné proočkovanosti této věkové kategorie. Současně rodiče, kteří zvažují očkování svých dětí, naráží nejen na organizační překážky. Právě horší dostupnost a náročnost celého procesu pak může část rodičů od vakcinace odradit i v případě, že neodmítají očkování jako takové. 

Získaná data ukazují, že vakcinace dětí 5 až 11 let proti covid-19 probíhá zatím ve srovnání s očkováním věkové kategorie 12 až 15 let výrazně pomaleji. Za stejné sledované období (30 dní od spuštění očkovacího programu) bylo naočkováno alespoň jednou dávkou přes 77 tisíc dětí ve věku 12 až 15 let, což tvořilo téměř 18 % z celkového počtu dětí ve skupině. Ve věkové kategorii 5 až 11 let bylo k 11. 1. jednou dávkou naočkováno přes 31 500 dětí (dvěma dávkami přes 5 500 dětí), které tvoří necelá 4 % z celkového počtu. 

Velké rozdíly v proočkovanosti dětí 5 až 11 let mezi regiony

Výše uvedená hodnota proočkovanosti je celostátním podílem. Jak je nicméně vidět na vložené mapě, v rámci jednotlivých regionů existují v proočkovanosti kategorie 5–11 let značné rozdíly. Zatímco Praha, některé okresy Vysočiny, Středočeského a Jihočeského kraje vykazují (alespoň jednou dávkou) naočkovaných více než 6 % dětí ve věku 5 až 11 let, okresy Jeseník a Česká Lípa mají naočkováno 0,6 %, respektive 0,8 % dětí. 

Mapa – procentuální proočkovanost první dávkou ve skupině 5–11 k 11. 1. 2022

Jednou z možných příčin nízké proočkovanosti v některých okresech může být malý počet očkovacích míst, tedy horší dostupnost vakcinace a nutnost překonání více překážek (místních, časových) při jejím dosažení. V kontextu šíření varianty Omikron a možného omezení veřejné dopravy pak může jít pro některé rodiče o obtížně řešitelnou situaci.

Mobilitu lze pozorovat i v datech. Jak je vidět na níže přiložené mapě, i v tomto ohledu jsou jednotlivé regiony vzájemně do značné míry odlišné. Hodnota zapsaná uvnitř každého z okresu zde představuje podíl dětí ve věku 5–11 let, které byly očkovány přímo na území domovského okresu (data jsou přenesená z úrovně ORP, kterou ve veřejně dostupných datech reportuje ÚZIS). Nízkou hodnotu proočkovanosti v domovském okrese mají okresy v okolí velkých měst (kde značná část obyvatel do města přirozeně dojíždí), ale i třeba již zmiňovaný Jeseník.

Mapa – procentuální podíl očkovaných první dávkou uvnitř domovského okresu ve skupině 5–11 k 11. 1. 2022.

Podíváme-li se na vztah mobility a proočkovanosti skrze jednoduchou lineární regresi, lze pozorovat, že proočkovanost dětí s poklesem mobility (růstem podílu naočkovaných v rámci okresu) roste. Okresy, které zvládají pro děti nabídnout očkovací místa v dosahu, jsou tedy statisticky v proočkovanosti o něco úspěšnější než ty, ze kterých děti za očkováním dojíždí. 

Očkuje pouze 17 % praktických lékařů pro děti a dorost

S mobilitou souvisí nabídka očkovacích míst. Česká republika opřela očkování kategorie 5–11 let o praktické dětské lékaře. Další z vložených map zobrazuje podíly dětských praktiků registrovaných v Národním registru poskytovatelů zdravotních služeb, kteří jsou současně registrováni k očkování. Na celostátní úrovni za první měsíc očkovalo děti 5 až 11 let proti covid-19 385 praktických lékařů pro děti a dorost z celkového počtu 2 254 registrovaných v NRPZS (17 %). 
Z 285 očkovacích center ^[1]Oficiální web MZČR udává 504 očkovacích míst. Některá jsou ovšem uvedena vícekrát (například pro rozlišení statusu “Bez registrace” nebo samoplatby. K uvedeným hodnotám se … Continue reading a očkovacích center v nemocnicích nabízí očkování této věkové kategorie 80 (tedy cca třetina). Podmínkou pro vakcinaci dětí je pak přítomnost pediatra v daném centru. V ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost, kteří by měli tvořit páteř očkování skupiny 5 až 11 let, bylo podáno jen lehce přes 10 tisíc dávek (jak prvních, tak druhých), které tvoří 27% z celkového počtu více než 37 tisíc aplikovaných dávek. Z hlediska vlastní vakcinace však není rozhodující, zda očkovací látku podá registrující dětský praktický lékař ve své ordinace nebo očkování proběhne v očkovacím centru. Rozdíl je z pohledu rodičů spíše psychologický, kdy „svého“ dětského praktika vnímají jako „důvěryhodnějšího“.

Mapa – podíl pediatrů dle NRZP, kteří jsou registrováni k očkování v datech poskytovaných ÚZIS. Data k 11. 1. 2022. 

Dobrou dostupnost vakcinace lze vnímat jako pozitivní motivační faktor, jak ukazují zkušenosti například Izraele. Právě ordinace PLDD jsou ze strany rodičů vnímané jako „přirozeně“ vhodné místo pro vakcinaci, mimo jiné i proto, že se zde odehrávají pravidelná očkování proti jiným infekčním chorobám. Pokud pak PLDD, ke kterému rodiče pravidelně dochází, vakcinaci proti covid-19 nenabízí, může to být pro některé rodiče důvod, proč děti neočkovat, protože nemají dostatečnou důvěru ve vakcinaci v očkovacím centru, případně očkovací centrum pro ně není dostupné. Na druhé straně „hladší“ vakcinaci v ordinacích PLDD brání již tak velké vytížení lékařů spojené s nemocností dětí a běžným provozem praxe, komplikací může být i skutečnost, že nejmenší možné balení vakcín obsahuje 30 dávek, které někteří lékaři nejsou schopni spotřebovat. Část dávek tak zůstává nevyužita, mimo jiné i proto, že část objednaných dětí v termínu vakcinace onemocní nebo je v karanténě, což přináší další organizační obtíže.

Pro srovnání, v zahraničí není nutně vakcinace proti covid-19 vázaná na pediatrické ambulance, respektive jedná se  pouze o jednu z možností. Nezbytné není ani to, aby očkování prováděl lékař s atestací v pediatrii. Například na Slovensku očkování dětí probíhá jen ve vybraných očkovacích centrech a zapojení pediatrických ordinací se teprve plánuje. V USA patří k očkovacím místům také lékárny, tedy očkovat mohou vedle lékařů a zdravotních sester také farmaceuti. Izrael pak jakékoliv očkování dětí organizuje mimo pediatrické ambulance a nově využívá také vakcinaci ve školách. Vlastní očkování provádí zdravotní sestry. Mobilní školní očkovací týmy plánuje Německo. V Rakousku pak například město Vídeň umožňuje očkování ve školách skrze školní lékaře. 

Poptávka po očkování nemusí být čitelná z množství registrací

Podíváme-li se na vývoj proočkovanosti v kontextu registrací, lze pozorovat, že míra proočkovanosti skupiny 5–11 ke konci studovaného období již přesáhla množství dětí, které se k očkování registrovaly. Množství očkování, která byla oficiálně provedena bez registrace, je nicméně i přitom pod úrovní 0.5 %. Možným vysvětlením je absence nutnosti se u pediatra registrovat.

Registrace není podmínkou pro očkování dětí, nicméně lze registrační systém vnímat jako nástroj, který ukazuje na zájem o vakcinaci. Z hlediska plánování kapacit očkování může být nepraktické, že jsou registrace prováděny nikoliv na očkování samotné, ale přímo na očkovací místo. Aktuálně tedy není jasné, kolik dětí „čeká ve frontě“ a jakou kapacitu je tedy potřeba zajistit na straně očkovacích míst pro jejich efektivní využití.

V praxi spuštění registračního systému pro tuto věkovou kategorii provázely komplikace spojené s omezeným množstvím termínů, někteří rodiče tak raději volili možnost očkování svých dětí v zahraničí.  

Bariéry v úspěšném očkování dětí proti covid-19 a jak je odstranit

Zásadní pro úspěch očkovacího programu proti covid-19 u dětí (i dospívajících a dospělých) je dobrá dostupnost vakcinace a co nejméně bariér v procesu očkování. To samo o sobě působí jako pozitivní motivační faktor pro očkování. Naopak horší dostupnost vakcinace, zejména v části ordinací PLDD může část rodičů odradit od vakcinace dětí. 

Částečným řešením by mohlo být, že registrující PLDD poskytne “poradenství k očkování”, zodpoví otázky rodičů a zmírní jejich obavy, ale vlastní vakcinace už bude provedena na jiném místě. Tím může být jak očkovací centrum, tak nejbližší ordinace PLDD očkující i neregistrované pacienty. 

Klíčovým faktorem je rovněž komunikace, a to jak směrem k odborné veřejnosti, tak k rodičům. Mnohdy neúmyslně mohou vzniknout situace, kdy lékař naruší křehkou důvěru rodičů v očkování formulací svých osobních názorů, často i v rozporu s národními a zahraničními odbornými doporučeními.

Bylo by také vhodné, aby očkující lékaři měli k dispozici „komunikační manuál“, například ve formě nejčastějších otázek a odpovědí k vakcinaci, který jim usnadní rozhovory s rodiči, a to jak po stránce odborné, tak psychologické. Stejně tak by měli mít možnost odkázat veřejnost na důvěryhodné webové stránky, které zpracovávají problematiku vakcinace proti covid-19 a zahrnují i problematiku očkování dětí. Nelze opomenout ani význam jednotné komunikace k tématu ze strany odborné veřejnosti i zapojených institucí státu. 

Ludmila Hamplová, Jakub Weiner

18. ledna 2022