Testování, trasování a karanténa za časů omikronu

S předpokládaným převládnutím varianty omikron viru Sars-Cov-2 v horizontu nejbližších jednotek týdnů je v průběhu příštího týdne nutné upravit systém testování, trasování a izolace/karantény tak, aby byl stále efektivní.

Systém trasování má významnou úlohu pro udržení epidemie pod kontrolou a „zploštění“ křivky nárůstu případů tak, abychom zabránili překročení kapacit zdravotního systému. Pokud systém trasování například odhalí a izoluje v průměru a včas jeden rizikový kontakt u každého infikovaného, potom zpomaluje šíření viru o 1/R, kde „R“ je reprodukční číslo. Pokud tedy bylo efektivní reprodukční číslo varianty omikron ve Velké Británii k 10. prosinci větší než 3^[1], včasné vytrasování a izolace jednoho rizikového kontaktu by v průměru mělo vést k redukci R zhruba o jednu třetinu.

I s poloviční účinností by systém trasování stále snižoval R o zhruba 15 %, což odpovídá zhruba efektu uzavření celých sektorů ekonomiky, jako je pohostinství (17.5 %^[2]).

Varianta omikron však komplikuje efektivitu systému testování, trasování a izolace tím, že má pravděpodobně významně kratší inkubační dobu než varianta delta. Americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemoci (CDC) na základě zkoumání clusteru případů v Nebrasce odhaduje inkubační dobu zhruba na 3 dny^[3] ve srovnání se 4–6 dny v případě varianty delta^[4]. Inkubační doba je obecně definována jako období od vlastního nakažení k rozvinutí symptomů. V případě viru Sars-Cov-2 je případ infekční až 48 hodin před nástupem symptomů^[5].

CDC uvádí, že covid pacienti s mírným nebo středně vážným průběhem dle dostupných dat nejsou infekční déle jak 10 dní od prvních symptomů^[6]. Podle některých dat jsou pacienti nejnakažlivější 2 dny před a 3 dny po objevení symptomů^[7]. Nicméně, nakolik je nám známo, tak zatím nejsou dostupná žádná spolehlivá data přímo o délce infekčnosti pacientů nakažených omikron variantou.

V kombinaci s vyšší nakažlivostí (ÚZIS ve své predikci z 29.12. odhaduje nakažlivost 2,5 větší než Delta a zdvojnásobení počtu případů každé 2-3 dny)^[8] znamená kratší inkubační doba především významně větší tlak na rychlost celého systému testování, trasování a izolace.

Systém stále zůstává efektivní, pokud dokáže izolovat pozitivní případy před uplynutím doby infekčnosti. V optimálním nastavením by však měl být schopen alespoň teoreticky izolovat jednotlivé případy ještě předtím, než začnou být infekční. V případě varianty omikron tedy do 24–48 hodin.

Obr. 1 – Časová osa pro testování a trasování (použity zjednodušené předpoklady pro inkubaci a infekčnost omicronu)

Obr. 2 — Kroky navrhované níže by měly přispět ke zkrácení prodlev ve všech částech systému testování/trasování/izolace. 

Z toho vyplývá několik kroků, k nimž již v okamžiku publikace tohoto textu přistoupily některé další státy v Evropě, Severní Americe a v Asii. Konkrétně jde o:

1. Zvýšení kapacit testování a významně větší využívání antigenních testů

Na podzim 2021 se kapacita testování, při kombinaci antigenních a PCR testů v maximech blížila 150 tisícům testů denně (celkem PCR i AG testy). Na jaře 2021 to bylo až 300 tisíc testů denně. Pokud má systém stále kapacitu až 300 tisíc testů denně, měla by taková kapacita být dostatečná globálně, pokud se zvýší význam antigenních testů (viz níže).

Klíčové je, aby byla kapacita dostatečná rovněž lokálně. Podle anekdotických zpráv je v některých regionech běžná čekací doba na test i 3 dny. Pokud víme, nejsou veřejně dostupná data od doby vystavení žádanky k provedení testu (i když jsou pravděpodobně dostupná v ISIN), která by mohla anekdotické zprávy potvrdit nebo vyvrátit. 

Právě doba mezi vystavením žádanky k testu a výsledku testu je přitom prvním kritickým místem, které může systém testování, trasování a izolace zásadně zpomalit a které je třeba maximálně zkrátit.

Prvním krokem by měla být analýza dostupnosti testů v jednotlivých regionech a lokální navýšení kapacit testování tak, aby nikde čekací doba v žádném regionu nepřesáhla 24 hodin.

Druhým krokem by mělo být posílení významu antigenních testů. PCR testy sice mají významně vyšší senzitivitu, potřeba vyhodnocení odebraného vzorku v laboratoři však prodlužuje dobu mezi odběrem a výsledkem testu typicky na 24 hodin, čímž systém trasování zpomalují. Antigenní testy jsou typicky vyhodnoceny do 15 minut. ^[9]

Pozitivní antigenní test provedený zdravotníkem, pokud má testovaný zároveň symptomy onemocnění covid-19, by proto měl být považován za dostatečný pro izolaci a pro zahájení trasování případu, zvláště v kombinaci se zkrácením doby izolace (viz níže).  

Třetím krokem by mělo být zvýšení přístupu k testům zdarma, a to i pro neočkované. Lze očekávat, že efektivita placení testů jako motivace k očkování se po několika měsících fungování již vyčerpala a nyní je naopak potřeba zvýšit motivaci k testování, v tomto případě zjednodušením přístupu k testům. Součástí tohoto kroku by mělo být posílení využívání samotestů. Ve Velké Británii jsou v lékárnách zdarma přístupné testy proveditelné doma, je také možné si je nechat doručit domů poštou.

V případě využívání samotestů, ať už v rámci pravidelného testování v zaměstnání nebo doma by měl pozitivní antigenní samotest poskytnout možnost získat konfirmační test provedený zdravotníkem (viz výše, ať už PCR nebo antigenní test v případě symptomatických jedinců). Každopádně je vhodné doporučit občanům, jak se chovat okamžitě v případě pozitivního antigenního samotestu (i když zatím nebudou součástí systému trasování) — například důsledné nošení respirátoru, izolace, sledování symptomů a kontakt s praktickým lékařem.

2. Automatizace procesu trasování pro kolektivy i jednotlivce a zvýšení využívání „sebetrasování“ na 80 – 90% případů

Druhým kritickým místem systému testování, trasování a izolace je doba od výsledku testu k trasování pozitivních a jejich izolaci, trasování rizikových kontaktů a jejich karanténa.

Dobu v obou těchto kritických místech lze zkrátit prostřednictvím automatizace. Tu lze využít jednak pro kolektivy, kde často dochází k infekci, jednak pro jedince prostřednictvím vlastní izolace a trasování.

Pokud je nám známo, v případě kolektivů v současnosti probíhají práce na propojení školských a zdravotnických IT systémů tak, aby byly žákům a učitelům v případě výskytu pozitivního případu po zadání do systému automaticky vystaveny žádanky na testy. To je přesně příklad řešení, které je potřeba — je motivující pro aktéry (vedení školy, učitele, žáky), protože zjednodušuje jejich administrativní zátěž a současně urychluje proces trasování. 

Stejný přístup lze aplikovat na další typické kolektivy, jako jsou například domovy důchodců a další sociální služby. Možnost vlastního trasování by měla být dána i soukromým firmám a orgánům státní správy, s možností IT propojení na systém trasování. Klíčová bude jasná komunikace se všemi partnery a nastavení pozitivních motivací.

V případě jednotlivců již dnes existuje možnost celé trasování od žádanky na test po e-neschopenku provést automaticky přes webové rozhraní a SMS. Díky práci týmu Chytré karantény tak existuje technická infrastruktura, kterou však nevyužívají všichni pozitivní ani jejich rizikové kontakty (sebetrasování pro pozitivní i pro rizikové kontakty využívá cca 40 – 50% lidí, čísla jsou reportována každý den v reportu Chytré karantény^[10]). Klíčovým krokem je tedy jasná komunikace o této možnosti a jejích výhodách, včetně případného nastavení pozitivních motivací. Cílem by mohlo být zvýšit % sebetrasování na 80 – 90% případů.

3. Změna nastavení prioritizace trasování a testování

Zásadním krokem by mělo být nastavení prioritizace systému trasování z „first in, first out“ na „last in, first out“. Tedy trasovat prioritně nejčerstvější případy, kde je větší šance zabránění vzniku řetězce infekcí, a to místo vyřizování případů od nejstaršího až do 48 hodin od pozitivního testu, jako je tomu dnes. Zabránění vzniku celého řetězce infekcí je efektivnější než postupné ubírání případů z řetězců, které již vznikly.^[11]

V rámci prioritizace by měla být zvážena rovněž prioritizace zdravotníků v rámci testování a trasování, podobně jako je tomu v Norsku^[12].

4. Zkrácení doby izolace a karantén

Pokud je nám známo, neexistují jasné indicie k době trvání infekčnosti v případě varianty omikron.

Zkrácení doby izolace a karantén by však mělo být zváženo rovněž s ohledem na významně vyšší infekčnost varianty, při které lze zároveň očekávat významně vyšší počty případů. Hrozí tak, že v jeden okamžik bude v karanténě či izolaci násobně více osob než v dosud největších vlnách covid-19. To ohrožuje samotné fungování ekonomiky a společnosti. Velmi hrubý hypotetický odhad například ukazuje, že při trvání izolace po dobu 10 dnů, tak například při 30–50 tisících případů denně může být v jednu chvíli v izolaci 300–500 tisíc pozitivních osob, při průměrném jednom rizikovém kontaktu může být dalších 300–500 tisíc osob v karanténě. V jednu chvíli tak může být v izolaci či karanténě i 5–10 % populace.

Zkrácení doby izolace a karantény může tento počet významně snížit. Zkrácená karanténa však musí být podmíněná negativním testem na jejím konci.

Další změna v otázce karantén se týká lidí očkovaných dvěmi dávkami. S ohledem na až 5x větší možnost reinfekce variantou omikron ve srovnání s variantou delta^[13] by měli zároveň za bezinfekční přestat být považováni všichni očkovaní jednou nebo dvěma dávkami. Další skupinou ke zvážení jsou i ti, kdo nemoc prodělali v minulosti (spolehlivá data  o postinfekční imunitě vůči omikronu zatím nejsou k dispozici, pokud je nám známo). Podobně je tomu v Irsku nebo na Novém Zélandu.

• Americká CDC^[14] například
  • doporučuje zkrácení doby izolace na 5 dní, pokud do té doby odezní příznaky nemoci. Nakažená osoba má povinnost dalších 5 dní v přítomnosti dalších osob nosit respirátor. Doporučuje otestovat se pátý den od začátku izolace.
  • rizikové kontakty — po boosteru nebo do 6 měsíců po druhém očkování, nemusí do karantény, pouze 10 dní nosit respirátor a otestovat se pokud možno 5. den po kontaktu.
  • rizikové kontakty — neočkovaní jsou v karanténě po 5 dní, nosí respirátor dalších 5 dní.
• Ve Velké Británii byla zkrácena doba izolace z 10 dní na 7 dní za předpokladu, že má osoba na konci minimálně dva negativní antigenní testy (mohou být „samotesty“). Očkované rizikové kontakty pozitivních se nemusí izolovat vůbec, každý den po dobu 7 dní by si však měli dělat antigenní „samotest“.^[15]
• Francie — od 3. ledna 2022 se zkracují izolace/karantény^[16],
  • izolace pro plně očkované (včetně boosteru) — izolace 7 dní, možnost z ní vystoupit negativním testem po 5 dnech
  • izolace pro neočkované a částečně očkované (pouze 2 dávky) — 10 dnů, možnost vystoupit po 7 dnech negativním testem
  • karanténa není nutná pro plně očkované (včetně boosteru), ale nošení roušky a samotestování druhý a čtvrtý den po kontaktu
  • karanténa pro neočkované a částečně očkované — 7denní karanténa

Bude třeba též zvážit otázku definice rizikového kontaktu. Dnešní definici (5 minut méně než 1,5 metru^[17]) bude pravděpodobně nutné zpřísnit podle nových poznatků o větší nakažlivosti omikronu a toho, že omikron je do určité míry schopný obcházet imunity nabyté vakcinací a prodělaným onemocněním^[18].

S tím je spojená otázka lepší kontroly dodržování izolace a karantén a motivace k jejich dodržování (zejména pomocí tzv. „izolačky“).

Jakub Drbohlav, Josefína Weinerová, Eva Blechová, Laboratoř veřejných politik BISOP

4. ledna 2021

---

^[1] Efektivní reprodukční číslo vyjadřuje reálné šíření varianty ve Velké Británii, tedy za předpokladu tamější vakcinační i přirozené imunizace společnosti a prevalence jiných variant Sars-Cov-2, především varianty delta.

^[2] Brauner, J. M. et al. (2021). Inferring the effectiveness of government interventions against COVID-19. Science, 371(6531). https://doi.org/10.1126/science.abd9338

^[3] Studie konkrétně stanovuje inkubační dobu na 0-8 dnů: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm705152e3.htm.

 Jiná studie z Jižní Koreji stanovuje průměrnou délku inkubační doby na 4.2 dny (rozsah 2–8 dnů): https://www.jkms.org/DOIx.php?id=10.3346/jkms.2021.36.e346

^[4] Li, B. et al. (2021). Viral infection and transmission in a large, well-traced outbreak caused by the SARS-CoV-2 Delta variant. MedRxiv, 2021.07.07.21260122. https://doi.org/10.1101/2021.07.07.21260122

^[5] Ge Y, Martinez L, Sun S, et al. COVID-19 Transmission Dynamics Among Close Contacts of Index Patients With COVID-19: A Population-Based Cohort Study in Zhejiang Province, China. JAMA Intern Med. 2021;181(10):1343–1350. doi:10.1001/jamainternmed.2021.46869

^[6] Jansen, L., Tegomoh, B., Lange, K., Showalter, K., Figliomeni, J., & Abdalhamid, B. (2021). Investigation of a SARS-CoV-2 B . 1 . 1 . 529 ( Omicron ) Variant Cluster — Nebraska , November – December 2021. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm705152e3.htm?s_cid=mm705152e3_w

^[7] Ge Y, Martinez L, Sun S, et al. COVID-19 Transmission Dynamics Among Close Contacts of Index Patients With COVID-19: A Population-Based Cohort Study in Zhejiang Province, China. JAMA Intern Med. 2021;181(10):1343–1350. doi:10.1001/jamainternmed.2021.4686

^[8] https://github.com/HlidacStatu/UZIS_COVID_DATA/blob/main/2021-12-30/Stav_epidemie_predikce_prosinec29.pptx

^[9] Citlivost  konkrétních antigenních  testů vůči variantě omikron je zatím neznámá a je předmětem probíhajících studií. 

^[10] https://www.daktela.com/downloads/chytrakarantena/Aktualni_report.pdf

^[11] Jak je zřejmé z jednoduchého hypotetického modelu řetězce, který se šíří s R=3. Včasná izolace prvních 3 případů zabrání po dvou generačních intervalech 24 infekcím (3x3x3-3). Vytrasování jednoho případu v každém generačním intervalu zabrání 19 infekcím (3x3x3-2x2x2)).

^[12] https://www.regjeringen.no/en/aktuelt/clearer-test-prioritisation-and-stricter-quarantine-rules/id2892057/

^[13] https://www.imperial.ac.uk/mrc-global-infectious-disease-analysis/covid-19/report-49-Omicron/

^[14] https://www.cdc.gov/media/releases/2021/s1227-isolation-quarantine-guidance.html

^[15] What are the Covid self-isolation rules now? – BBC News

^[16] https://www.gouvernement.fr/infection-ou-cas-contact-les-nouvelles-regles-d-isolement-face-au-covid-19-a-partir-du-3-janvier

^[17] https://covid.gov.cz/situace/onemocneni-obecne-o-opatrenich/byl-jsem-identifikovan-jako-rizikovy-kontakt

^[18] https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/20211217-global-technical-brief-and-priority-action-on-omicron_latest-2.pdf?sfvrsn=bdd8297c_12